Antecedentes
El paciente es un hombre de 65 años con antecedentes de asma , que ingresó en el hospital después de ser evaluado por su médico de atención primaria, con disnea de esfuerzo que empeora progresivamente durante una semana. El paciente utiliza un inhalador de salbutamol para los síntomas leves de asma intermitente , sin embargo , para la última semana su disnea no había sido sensible a los broncodilatadores. En el consultorio de su medico familiar la oximetría de pulso mostró hipoxémia en el aire ambiente. Negó fiebre, pero tenía diaforesis nocturna y escalofríos .No presentó tos significativa o producción de esputo . Justo antes de la admisión , desarrolló un rash maculopapular en el tronco y las piernas.
Fue sometido a una artroplastia total de la rodilla derecha dos meses antes de la presentación del cuadro clínico. Esto se complica por una infección de la herida por staphyloccocus aureus resistente a meticilina (MRSA) y celulitis de la extremidad pelvica derecha, por el que había estado recibiendo daptomicina intravenosa durante las últimas dos semanas. En el momento de la presentación actual , la herida estaba sanando bien, y sólo tenía una pequeña herida en la parte lateral de la pierna , que se cura todos los días.
El paciente es un hombre de 65 años con antecedentes de asma , que ingresó en el hospital después de ser evaluado por su médico de atención primaria, con disnea de esfuerzo que empeora progresivamente durante una semana. El paciente utiliza un inhalador de salbutamol para los síntomas leves de asma intermitente , sin embargo , para la última semana su disnea no había sido sensible a los broncodilatadores. En el consultorio de su medico familiar la oximetría de pulso mostró hipoxémia en el aire ambiente. Negó fiebre, pero tenía diaforesis nocturna y escalofríos .No presentó tos significativa o producción de esputo . Justo antes de la admisión , desarrolló un rash maculopapular en el tronco y las piernas.
Fue sometido a una artroplastia total de la rodilla derecha dos meses antes de la presentación del cuadro clínico. Esto se complica por una infección de la herida por staphyloccocus aureus resistente a meticilina (MRSA) y celulitis de la extremidad pelvica derecha, por el que había estado recibiendo daptomicina intravenosa durante las últimas dos semanas. En el momento de la presentación actual , la herida estaba sanando bien, y sólo tenía una pequeña herida en la parte lateral de la pierna , que se cura todos los días.
Examen Físico
El paciente tenía un IMC de 30. Los signos vitales eran normales excepto por una saturación de oxígeno del 87% en aire ambiente. Examen cardíaco era normal. La auscultación de los campos pulmonares reveló crepitantes húmedos bilaterales. Tenía una erupción no pruriginosa, maculopapular en las piernas y la parte inferior del tronco con lesiones aisladas de 2-4 mm. No presentaba acrocianosis ni dedos hipocráticos.
El paciente tenía un IMC de 30. Los signos vitales eran normales excepto por una saturación de oxígeno del 87% en aire ambiente. Examen cardíaco era normal. La auscultación de los campos pulmonares reveló crepitantes húmedos bilaterales. Tenía una erupción no pruriginosa, maculopapular en las piernas y la parte inferior del tronco con lesiones aisladas de 2-4 mm. No presentaba acrocianosis ni dedos hipocráticos.
Laboratorio y gabinete
La radiografía y tomografía computarizada de tórax (CT) en la admisión se muestra en las figuras de arriba
Los estudios de laboratorios mostraron lo siguiente: recuento de glóbulos blancos 6000 / uL, hemogloblina 9,3 g / dl, plaquetas 295000 / uL. Una fórmula leucocitaria incluye 66% de neutrófilos, 17% linfocitos, monocitos, 6% y 10% de eosinófilos. El recuento absoluto de eosinófilos fue de 600. La química sanguínea y las pruebas de funcion hepatica fueron normales.
Los estudios de laboratorios mostraron lo siguiente: recuento de glóbulos blancos 6000 / uL, hemogloblina 9,3 g / dl, plaquetas 295000 / uL. Una fórmula leucocitaria incluye 66% de neutrófilos, 17% linfocitos, monocitos, 6% y 10% de eosinófilos. El recuento absoluto de eosinófilos fue de 600. La química sanguínea y las pruebas de funcion hepatica fueron normales.
Preguntas
1.-¿Cuál de las siguientes enfermedades suelen presentar con eosinofilia periférica e infiltrados pulmonares?
1.-¿Cuál de las siguientes enfermedades suelen presentar con eosinofilia periférica e infiltrados pulmonares?
A. La neumonía eosinofílica crónica
B.Neumonía eosinofílica aguda
C. infección diseminada por Strongyloides
D. Síndrome de Churg-Strauss
E. Todos los anteriores
2.-¿Cuál de los siguientes laboratorios o procedimientos deben llevarse a cabo para el diagnóstico?
A. La broncoscopia con lavado broncoalveolar
B. Biopsia transbronquial
C. Fungal fijación del complemento y paneles Inmunodifusión
D. quirúrgica Biopsia Pulmonar
E. toracocentesis
3.-¿Cuál de los siguientes datos no son coherentes con el diagnóstico de neumonía eosinofílica aguda idiopática?
A. respiración anormal.
B. La eosinofilia periférica
C. Presencia de la erupción
D. La aparición aguda
E. B y C
4.- ¿Cuál es el fármaco causal más probable?
A. Salbutamol
B. Daptomicina
C. Hidroclorotiazida
D. Lisinopril
E. La fluoxetina
5.-¿ Cuál es el tratamiento de primera línea para esta condición?
A. Quitar el agente agresor
B. Los corticosteroides
C. No es necesario ningún tratamiento adicional.
D.Antibióticos de amplio espectro
E. La rehabilitación pulmonar
Respuestas y continuación del caso
Pregunta 1. Respuesta correcta E
La eosinofilia pulmonar abarca una gran variedad de diversos trastornos , todos comúnmente asociados con un aumento del número de eosinófilos en los pulmones . Los eosinófilos se encuentran típicamente en pequeñas cantidades en los pulmones normales (aproximadamente 2 % ) . La eosinofilia pulmonar se caracteriza por proporciones mucho más elevadas de eosinófilos , con más del 25 % del valor de corte estándar .La neumonía eosinofílica aguda se presenta típicamente con inicio agudo de la tos y la disnea , por lo general de menos de una semana de duración. El dolor torácico pleurítico y las mialgias pueden estar presentes también. Los pacientes presentan a menudo fiebre, y la auscultación de los campos pulmonares suele demostrar estertores crepitantes. La edad promedio de inicio es de 29 años y el 40% de los pacientes tienen antecedentes de tabaquismo . La hipoxemia está universalmente presente y la enfermedad progresa con frecuencia a la insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica. La enfermedad es sensible a esteroides y los pacientes mejoran rápidamente con la administración de glucocorticoides en dosis moderadas . Esta enfermedad puede ser idiopática o asociada con una amplia gama de medicamentos, toxinas, y las infecciones fúngicas esporádicamente.
La neumonía eosinofílica crónica es un trastorno que se caracteriza también por una marcada infiltración de eosinófilos en los pulmones . Los pacientes suelen presentar síntomas más subagudos como tos , fiebre , pérdida de peso , dificultades para respirar y sudores nocturnos . Este trastorno con frecuencia se presenta en mujeres de mediana edad y no fumadores . El diagnóstico de asma por lo general precede a este diagnóstico. Los hallazgos radiológicos incluyen infiltrados periféricos que crean el " negativo fotográfico de un edema pulmonar. " Esta enfermedad es sensible a esteroides, aunque requiere un curso prolongado de la terapia.La estrongiloidiasis es causada por la infección por el helminto Stronglyoides stercoralis . La infección normalmente empieza cuando las larvas en el suelo penetran en la piel de los pies descalzos. La migración transpulmonar con el tiempo puede dar lugar a síntomas pulmonares como la tos y la disnea que paradójicamente empeora con el tratamiento con corticosteroides. La eosnofilia periférica es común. Los pacientes también pueden sufrir neumonías repetitivas por bacterias gram- negativas que se adhieren a las larvas.El sindrome de Churg -Strauss es una vasculitis granulomatosa necrotizante, generalmente caracterizada por asma , sinusitis , y eosinofilia en sangre periférica. El recuento absoluto de eosinófilos es generalmente más de 1.500 . Los hallazgos radiológicos varían, pero generalmente incluyen infiltrados irregulares que pueden ser migratorios y fugaces.En nuestro paciente , la radiografía de tórax mostró infiltrados alveolares multifocales predominantemente en el lóbulo superior derecho , lóbulo superior izquierdo y lóbulo inferior izquierdo . TC de tórax reveló imagenes irregulares en vidrio despulido e infiltrados de consolidación a lo largo de los dos pulmones .
Pregunta 2. Respuesta correcta A
La neumonía eosinofílica es universalmente caracteriza por eosinofilia en el lavado broncoalveolar en pacientes que actualmente no reciben la terapia con esteroides. La eosinofilia puede variar desde 20 % hasta 50 % de las células analizadas en el líquido de lavado broncoalveolar, sin embargo, mas del 25 % es un valor de corte valor mínimo generalmente aceptado . Por lo tanto, el lavado broncoalveolar es muy útil para excluir la neumonía eosinofílica en pacientes que presentan Sindrome de dificultad respiratoria del adulto de causa poco clara.Inmunodifusiónpara hongos y los paneles de fijación de complemento no serían diagnósticos porque la etiología no es probable que sea un hongo patógeno. La presentación clínica y los hallazgos radiológicos hubieran sido coherentes con aspergilosis broncopulmonar alérgica o una infección por hongos endémicos, la realización de estos laboratorios sería un enfoque razonable .Si los resultados de lavado broncoalveolar no revelan nada, se consideraría la posibilidad de obtención de tejido a través de una biopsia pulmonar transbronquial o quirúrgica. Los hallazgos patológicos en la neumonía eosinofílica aguda comúnmente incluyen daño alveolar difuso, intersticial y alveolar infiltración de eosinófilos, y la infiltración de linfocitos. Sin embargo , no sería el primer abordaje preferido. El lavado broncoalveolar es universalmente el método preferido para el diagnóstico en pacientes que no están en tratamiento con corticoides .Pequeños derrames pleurales bilaterales son comunes en la neumonía eosinofílica aguda. Estos derrames son típicamente exudativos y pueden revelar eosinófilos, sin embargo , los resultados son generalmente no específicos. La toracocentesis sería inútil en este escenario debido a la falta de derrame pleural en las imágenes .La broncoscopia con lavado broncoalveolar se realizó posteriormente en nuestro paciente. El recuento de células / diferencial fue significativa para el 27 % de eosinófilos . La tinción de Gram inicial del líquido de fue negativopara bacterias, hongos, y cultivos rápidos ácido siguieron siendo negativos.
Pregunta 3 Respuesta correcta E
Aunque la eosinofilia periférica es común en la neumonía eosinofílica crónic, que rara vez se encuentra en el inicio de la neumonía eosinofilica aguda idiopática. La erupción también es poco frecuente, con idiopática en esta última. La eosinofilia pulmonar es bien conocida por ser una complicación de muchos de los medicamentos. Drogas asociadas a eosinofilia pulmonar se ha asociado con una amplia gama de gravedad de la enfermedad, desde asintomática hasta neumonía eosinofílica con insuficiencia respiratoria. La eosinofilia en sangre periférica, así como erupción cutánea, se hallan comunmente relacionados con la neumonía eosinofílica por fármacos en contraposición a la forma idiopática de la enfermedad. La biopsia de las lesiones cutáneas con frecuencia demostrará la infiltración perivascular de linfocitos y eosinofilos.
Pregunta 4 Respuesta correcta B
Varias clases de fármacos se han asociado con la eosinofilia pulmonar. Estos incluyen los antimicrobianos ( daptomicina , minociclina ) anti- epilépticos , y los AINEs . Los informes de casos han descritoneumonía eosinofilica aguda inducida por mexiletina. Cuatro inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, particularmente sertralina , se han asociado con neumonia aguda eosinofilica, pero esto es menos común . Otras causas incluyen exposiciones ambientales como el humo del fuego artificial , limpieza de tanques de gasolina , exploración de cuevas , y manipulación de leña. El humo del cigarrillo es también un disparador potencial , en especial en los fumadores de nueva inicio. Las infecciones por hongos también pueden desencadenar neuominia aguda eosinofilica, a saber coccidiomycosis .Varios casos de neumonia eosinofilica aguda inducida por daptomicina se han reportado en la literatura. Una serie de casos describe tres pacientes con osteomielitis o infecciones de prótesis articulares tratados con daptomicina . En dos de los pacientes, los signos y síntomas se resolvieron sólo con la eliminación de la daptomicina y el tercero requirió un tratamiento corto de corticosteroides. El salbutamol, hidroclorotiazida y, lisinopril no se sabe que estén asociados con neumonía aguda eosinofílica.
Pregunta 5 Respuesta correcta A
El primer paso en el tratamiento de una neumonía eosinofílica asociada a fárnmacos es la eliminación del agente causal sospechoso . Si la condición del paciente no mejora con la eliminación del agente causal , a continuación, se justifica el tratamiento con corticosteroides . Los pacientes con neumonía eosinofílica son uniformemente sensibles a la terapia con corticosteroides , y la respuesta es a menudo dramática.Una serie de casos describe dos pacientes que fueron tratados con daptomicina para prótesis articulares infectadas. En ambos casos se resolvieron, en principio después de suspender la daptomicina y empezar los corticoides, pero los síntomas reaparecieron después de los esteroides fueron descontinuados necesitando corticosteroides de dosis baja crónica tratamiento.Los antibióticos de amplio espectro no están recomendados para el tratamiento debido a que la condición no es causada por una infección bacteriana y, de hecho , los antibióticos son a menudo la causa de esta condición . La rehabilitación pulmonar es un tratamiento a largo plazo y no tendría ningún beneficio para la neuomonía eosinofilica en el contexto agudo. Continuar el tratamiento con el agente agresor sería inapropiado y llevaría a la progresión de la enfermedad.
Bibliografía.
Pregunta 1. Respuesta correcta E
La eosinofilia pulmonar abarca una gran variedad de diversos trastornos , todos comúnmente asociados con un aumento del número de eosinófilos en los pulmones . Los eosinófilos se encuentran típicamente en pequeñas cantidades en los pulmones normales (aproximadamente 2 % ) . La eosinofilia pulmonar se caracteriza por proporciones mucho más elevadas de eosinófilos , con más del 25 % del valor de corte estándar .La neumonía eosinofílica aguda se presenta típicamente con inicio agudo de la tos y la disnea , por lo general de menos de una semana de duración. El dolor torácico pleurítico y las mialgias pueden estar presentes también. Los pacientes presentan a menudo fiebre, y la auscultación de los campos pulmonares suele demostrar estertores crepitantes. La edad promedio de inicio es de 29 años y el 40% de los pacientes tienen antecedentes de tabaquismo . La hipoxemia está universalmente presente y la enfermedad progresa con frecuencia a la insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica. La enfermedad es sensible a esteroides y los pacientes mejoran rápidamente con la administración de glucocorticoides en dosis moderadas . Esta enfermedad puede ser idiopática o asociada con una amplia gama de medicamentos, toxinas, y las infecciones fúngicas esporádicamente.
La neumonía eosinofílica crónica es un trastorno que se caracteriza también por una marcada infiltración de eosinófilos en los pulmones . Los pacientes suelen presentar síntomas más subagudos como tos , fiebre , pérdida de peso , dificultades para respirar y sudores nocturnos . Este trastorno con frecuencia se presenta en mujeres de mediana edad y no fumadores . El diagnóstico de asma por lo general precede a este diagnóstico. Los hallazgos radiológicos incluyen infiltrados periféricos que crean el " negativo fotográfico de un edema pulmonar. " Esta enfermedad es sensible a esteroides, aunque requiere un curso prolongado de la terapia.La estrongiloidiasis es causada por la infección por el helminto Stronglyoides stercoralis . La infección normalmente empieza cuando las larvas en el suelo penetran en la piel de los pies descalzos. La migración transpulmonar con el tiempo puede dar lugar a síntomas pulmonares como la tos y la disnea que paradójicamente empeora con el tratamiento con corticosteroides. La eosnofilia periférica es común. Los pacientes también pueden sufrir neumonías repetitivas por bacterias gram- negativas que se adhieren a las larvas.El sindrome de Churg -Strauss es una vasculitis granulomatosa necrotizante, generalmente caracterizada por asma , sinusitis , y eosinofilia en sangre periférica. El recuento absoluto de eosinófilos es generalmente más de 1.500 . Los hallazgos radiológicos varían, pero generalmente incluyen infiltrados irregulares que pueden ser migratorios y fugaces.En nuestro paciente , la radiografía de tórax mostró infiltrados alveolares multifocales predominantemente en el lóbulo superior derecho , lóbulo superior izquierdo y lóbulo inferior izquierdo . TC de tórax reveló imagenes irregulares en vidrio despulido e infiltrados de consolidación a lo largo de los dos pulmones .
Pregunta 2. Respuesta correcta A
La neumonía eosinofílica es universalmente caracteriza por eosinofilia en el lavado broncoalveolar en pacientes que actualmente no reciben la terapia con esteroides. La eosinofilia puede variar desde 20 % hasta 50 % de las células analizadas en el líquido de lavado broncoalveolar, sin embargo, mas del 25 % es un valor de corte valor mínimo generalmente aceptado . Por lo tanto, el lavado broncoalveolar es muy útil para excluir la neumonía eosinofílica en pacientes que presentan Sindrome de dificultad respiratoria del adulto de causa poco clara.Inmunodifusiónpara hongos y los paneles de fijación de complemento no serían diagnósticos porque la etiología no es probable que sea un hongo patógeno. La presentación clínica y los hallazgos radiológicos hubieran sido coherentes con aspergilosis broncopulmonar alérgica o una infección por hongos endémicos, la realización de estos laboratorios sería un enfoque razonable .Si los resultados de lavado broncoalveolar no revelan nada, se consideraría la posibilidad de obtención de tejido a través de una biopsia pulmonar transbronquial o quirúrgica. Los hallazgos patológicos en la neumonía eosinofílica aguda comúnmente incluyen daño alveolar difuso, intersticial y alveolar infiltración de eosinófilos, y la infiltración de linfocitos. Sin embargo , no sería el primer abordaje preferido. El lavado broncoalveolar es universalmente el método preferido para el diagnóstico en pacientes que no están en tratamiento con corticoides .Pequeños derrames pleurales bilaterales son comunes en la neumonía eosinofílica aguda. Estos derrames son típicamente exudativos y pueden revelar eosinófilos, sin embargo , los resultados son generalmente no específicos. La toracocentesis sería inútil en este escenario debido a la falta de derrame pleural en las imágenes .La broncoscopia con lavado broncoalveolar se realizó posteriormente en nuestro paciente. El recuento de células / diferencial fue significativa para el 27 % de eosinófilos . La tinción de Gram inicial del líquido de fue negativopara bacterias, hongos, y cultivos rápidos ácido siguieron siendo negativos.
Pregunta 3 Respuesta correcta E
Aunque la eosinofilia periférica es común en la neumonía eosinofílica crónic, que rara vez se encuentra en el inicio de la neumonía eosinofilica aguda idiopática. La erupción también es poco frecuente, con idiopática en esta última. La eosinofilia pulmonar es bien conocida por ser una complicación de muchos de los medicamentos. Drogas asociadas a eosinofilia pulmonar se ha asociado con una amplia gama de gravedad de la enfermedad, desde asintomática hasta neumonía eosinofílica con insuficiencia respiratoria. La eosinofilia en sangre periférica, así como erupción cutánea, se hallan comunmente relacionados con la neumonía eosinofílica por fármacos en contraposición a la forma idiopática de la enfermedad. La biopsia de las lesiones cutáneas con frecuencia demostrará la infiltración perivascular de linfocitos y eosinofilos.
Pregunta 4 Respuesta correcta B
Varias clases de fármacos se han asociado con la eosinofilia pulmonar. Estos incluyen los antimicrobianos ( daptomicina , minociclina ) anti- epilépticos , y los AINEs . Los informes de casos han descritoneumonía eosinofilica aguda inducida por mexiletina. Cuatro inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, particularmente sertralina , se han asociado con neumonia aguda eosinofilica, pero esto es menos común . Otras causas incluyen exposiciones ambientales como el humo del fuego artificial , limpieza de tanques de gasolina , exploración de cuevas , y manipulación de leña. El humo del cigarrillo es también un disparador potencial , en especial en los fumadores de nueva inicio. Las infecciones por hongos también pueden desencadenar neuominia aguda eosinofilica, a saber coccidiomycosis .Varios casos de neumonia eosinofilica aguda inducida por daptomicina se han reportado en la literatura. Una serie de casos describe tres pacientes con osteomielitis o infecciones de prótesis articulares tratados con daptomicina . En dos de los pacientes, los signos y síntomas se resolvieron sólo con la eliminación de la daptomicina y el tercero requirió un tratamiento corto de corticosteroides. El salbutamol, hidroclorotiazida y, lisinopril no se sabe que estén asociados con neumonía aguda eosinofílica.
Pregunta 5 Respuesta correcta A
El primer paso en el tratamiento de una neumonía eosinofílica asociada a fárnmacos es la eliminación del agente causal sospechoso . Si la condición del paciente no mejora con la eliminación del agente causal , a continuación, se justifica el tratamiento con corticosteroides . Los pacientes con neumonía eosinofílica son uniformemente sensibles a la terapia con corticosteroides , y la respuesta es a menudo dramática.Una serie de casos describe dos pacientes que fueron tratados con daptomicina para prótesis articulares infectadas. En ambos casos se resolvieron, en principio después de suspender la daptomicina y empezar los corticoides, pero los síntomas reaparecieron después de los esteroides fueron descontinuados necesitando corticosteroides de dosis baja crónica tratamiento.Los antibióticos de amplio espectro no están recomendados para el tratamiento debido a que la condición no es causada por una infección bacteriana y, de hecho , los antibióticos son a menudo la causa de esta condición . La rehabilitación pulmonar es un tratamiento a largo plazo y no tendría ningún beneficio para la neuomonía eosinofilica en el contexto agudo. Continuar el tratamiento con el agente agresor sería inapropiado y llevaría a la progresión de la enfermedad.
Bibliografía.
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2.-Kalogeropoulos, Andreas et al. “Eosinophilic pneumonia associated with daptomycin: a case report and review of the literature.” Journal of Medical Case Reports. 2011. 5:13.
3.-Lal, Yasir et al. “Two Cases of Daptomycin-induced Eosinophilic Pneumonia and Chronic Pneumonitis.” Clinical Infectious Diseases. 2010. 50:1, 737-740.
4.-Lee, Sang-Pyo et al. “A case of Mexilitine-induced Hypersensitivity Syndrome Presenting with Eosinophilic Pneumonia.” Journal of Korean Medical Science. 2010. 25:1, 148-151.
5.-Miller, Becky et al. “Acute Eosinophilic Pneumonia Secondary to Daptomycin: A Report of Three Cases.” Clinical Infectious Diseases. 2010. 50:11, e63-e68
5.-Miller, Becky et al. “Acute Eosinophilic Pneumonia Secondary to Daptomycin: A Report of Three Cases.” Clinical Infectious Diseases. 2010. 50:11, e63-e68
