Diabetes mellitus clasificación

Diabetes mellitus

 

La diabetes es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hihiperglucemia como resultado de defectos en la secreción de insulina, la acción de la insulina, o ambos. La hiperglucemia crónica de la diabetes es asociado con daño a largo plazo, con la disfunción, y el fracaso de los diferentes órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón, y los vasos sanguíneos

La Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association, ADA por us siglas en inglés), cada año emite y publica sus recomendaciónes para los estandares de cuidado en diabtes, los cuales estan disponibles en el siguiente enlace:

Recomendaciones 2013 de la ADA



La diabetes mellitus se clasifica en cuatro grandes grupos (tipo 1, tipo , otros tipos especificos y gestacional), de acuerdo a la siguiente tabla:

I.- Diabetes mellitus tipo 1
 
     A.-Mediada por inmunidad
     B.- Idiopatica

II.-Diabetes mellitus tipo 2
III.-Otros tipos específicos de diabetes
  
      A.-Defectos geneticos de la célula beta
            1.-MODY 3 (Cromosoma 12, HFN-1alfa)
            2.-MODY 1  (Cromosoma 20, HFN-4alfa)
            3.-MODY 2   (Cromosoma 7, glucocinasa)
            4.-Otras formas muy raras de MODY (MODY4, MODY 6 y MODY 7)
            5.-Diabetes neonatal transitoria
            6.-Diabetes neonatal permanente
 
       B.-Defectos genético en la acción de la insulina.
           1.-Resistencia a la insulina tipo A
           2.-Lepreuchanismo
           3.-Síndrome de Rabson- Mendenhall
           4.-Diabetes lipoatrófica
           5.-Otros

     C.-Enfermedades del páncreas exócrino
           1.-Pancreatitis
           2.-Trauma/ pancreatectomia
           3.-Neoplasia
           4.-Fibrosis quistica
           5.-Hemocromatosis
           6.-Pancreatopatía fibrocalculosa
           7.-Otras

     D.-Endocrinopatías
           1.-Acromegalia
           2.-Síndrome de Cushing
           3.-Glucagonoma
           4.-Feocromocitoma
           5.-Hipertiroidismo
           6.-Somatostinoma
           7.-Aldosteronoma
           8.-Otros

     E.-Inducida por fármacos o inducida quimicamente

          1.-Vacor
          2.-Pentamidina
          3.-Acido nicotínico
          4.-Hormona tiroidea
          5.-Diazóxido
          6.-Agonistas beta adrenérgicos
          7.-Tiazidas
          8.-Dilantin
          9.-gama interferon
          10.-Otros

      F.-Infecciones

          1.-Rubeola congénita
          2.-citomegalovirus
          3.-Otros
 
     G.-Formas poco comunes de diabetes mediada por inmunidad
     
         1.-Síndrome de "hombre rígido"
         2.-Anticuerpos contra el receptor de la insulina
         3.-Otros

     H.-Otros síndromes genético asociados comunmente con diabetes
      
           1.-Síndrome de Down
           2.-Síndrome de Klinefelter
           3.-Síndrome de Turner
           4.-Síndrome de Wolfram
           5.-Ataxia de Friederich
           6.- Corea de Huntington
           7.-Síndrome de Lauren- Moon-Biedl
           8.-Distrofia miotónica
           9.-Profiria
           10.-Síndrome de Prader-Willi
           11.-Otros

4.-Diabetes Gestacional

Criterios diagnósticos de diabetes

 
Un valor de glucemia en ayunas > 126 mg/dl y la confirmación subsiguiente con glucemia > 200 mg/dl a las 2 horas tras la prueba de tolerancia establecen el diagnóstico de diabetes. Recientemente, luego de varias investigaciones, se incorporó al diagnóstico de la diabetes  un valor de HbA_1c > 6.5%, que marca un punto de inflexión para presentar retinopatía.

La HbA_1c tiene más ventajas que la glucemia en ayunas para el seguimiento de los pacientes  diabéticos ya que es más cómoda, es más estable y presenta menos variaciones diarias. Sin embargo, puede no ser lo suficientemente fidedigna en ciertas hemoglobinopatías.

A su vez, los pacientes con los síntomas característicos de hiperglucemia grave o crisis hiperglucémicas también pueden ser considerados diabéticos cuando presenten una determinación de glucemia al azar > 200 mg/dl. Además, este diagnóstico también se basa en los valores de glucemia en ayunas y de la prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa.

La ADA afirma que no hay una concordancia total entre los valores de glucemia en ayunas y las determinaciones de tolerancia oral, como tampoco entre los valores de HbA_1c y cualquiera de las dos pruebas anteriores. Además, menciona que se necesitan más investigaciones para determinar el por qué de la incongruencia entre las distintas pruebas glucémicas. Posiblemente, esto se deba a que cada una evalúa distintos procesos fisiológicos.

Al igual que en la mayoría de los estudios diagnósticos, es necesario repetir la prueba para confirmar el diagnóstico de dianetes salvo que exista una fuerte presunción clínica. Cuando las dos pruebas son distintas pero superan el umbral para el diagnóstico, éste se confirma. Cuando los resultados son discordantes, es necesario repetir la prueba que se encuentre sobre el umbral. Es importante no sólo que el médico sepa qué prueba utilizar, sino también cuándo hacerlo.

Diagnóstico de Diabetes gestacional
 

Las embarazadas que cumplan con cada uno de los siguientes criterios no deberían ser sometidas a pruebas de pesquisa de diabetes gestacional, ya que, en tal caso, no serían rentables: < 25 años, peso corporal normal, sin antecedentes familiares de diabetes ni de alteraciones del metabolismo de la glucosa, no tener antecedentes de resultados obstétricos adversos y no pertenecer a un etnia con alta prevalencia dediabetes

En la primera visita prenatal debe evaluarse el riesgo de diabetes gestacional. Las mujeres con características clínicas de alto riesgo (obesidad notoria, antecedentes personales de diabetes gestacional, glucosuria o antecedente familiar fuerte de diabetes) deben ser evaluadas lo antes posible. Si la primera prueba resulta negativa, deben ser revaluadas en las semanas 24 a 28 de gestación. Las mujeres con un riesgo promedio deberían ser evaluadas en las semanas 24 a 28 de gestación.

Un valor de glucemia en ayunas > 126 mg/dl o glucemia al azar > 200 mg/dl confirma el diagnóstico de diabetes. Cuando no se encuentre hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico deberá confirmarse en un día subsiguiente.

En caso de que no se observe un grado de hiperglucemia como el mencionado anteriormente, la evaluación de la diabetes gestacional en las mujeres con riesgo promedio o elevado deberá optarse por uno de los siguientes pasos. Realizar una prueba de tolerancia a la glucosa sin determinación de glucemia. Esta forma diagnóstico es rentable en las poblaciones de alto riesgo.

Debido a que las complicaciones materno fetales de la hiperglucemia aumentan de forma continua en función de la glucemia en las semanas 24 a 28, la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recomiendan sin diagnóstico de DBT sean sometidas a una prueba por vía oral de tolerancia con 75 g de glucosa a las 24 a 28 semanas de gestación.

Referencias

1.- Diagnosis and Classification of Diabetes. American Diabetes Association Diabetes Care, Vol 36,Supplement 1, January S67

2.- Standards ofMedical Care in Diabetes 2013. American Diabetes Association Diabetes Care, Vol 36,Supplement 1, January S11-66

3.- Faramarz IB, Glycemic Management of Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2012;366:1319-27.

4.- Hirsch, IB, Insulin Analogues. N Engl J Med 2005;352:174-83.


Cuestionario Diabetes 

Caso clinico

Antecedentes

El paciente es un hombre de 65 años con antecedentes de asma , que ingresó en el hospital después de ser evaluado por su médico de atención primaria, con disnea  de esfuerzo que empeora progresivamente durante una semana. El paciente utiliza un inhalador de salbutamol para los síntomas leves de asma intermitente , sin embargo , para la última semana su disnea no había sido sensible a los broncodilatadores. En el consultorio de su medico familiar la oximetría de pulso mostró  hipoxémia en el aire ambiente. Negó fiebre, pero tenía diaforesis nocturna y escalofríos .No presentó  tos significativa o producción de esputo . Justo antes de la admisión , desarrolló un rash maculopapular en el tronco y las piernas.

Fue sometido a una artroplastia total de la rodilla derecha  dos meses antes de la presentación del cuadro clínico. Esto se complica por una infección de la herida por staphyloccocus aureus resistente a meticilina (MRSA) y celulitis de la extremidad pelvica derecha, por el que había estado recibiendo daptomicina intravenosa durante las últimas dos semanas. En el momento de la presentación actual , la herida estaba sanando bien, y sólo tenía una pequeña herida en la parte lateral de la pierna , que se cura todos los días.

Examen Físico

El paciente tenía un IMC de 30. Los signos vitales eran normales excepto por una saturación de oxígeno del 87% en aire ambiente. Examen cardíaco era normal. La auscultación de los campos pulmonares reveló crepitantes húmedos bilaterales. Tenía una erupción no pruriginosa, maculopapular en las piernas y la parte inferior del tronco con lesiones aisladas de  2-4 mm. No presentaba acrocianosis ni dedos hipocráticos.

Laboratorio y gabinete

La radiografía y tomografía computarizada de tórax (CT) en la admisión se muestra en las figuras de arriba

Los estudios de laboratorios mostraron lo siguiente: recuento de glóbulos blancos 6000 / uL, hemogloblina 9,3 g / dl, plaquetas 295000 / uL. Una fórmula leucocitaria incluye 66% de neutrófilos, 17% linfocitos, monocitos, 6% y 10% de eosinófilos. El recuento absoluto de eosinófilos fue de 600. La química sanguínea y las pruebas de funcion hepatica fueron normales.

Preguntas

1.-¿Cuál de las siguientes enfermedades suelen presentar con eosinofilia periférica e infiltrados pulmonares?

A. La neumonía eosinofílica crónica
B.Neumonía eosinofílica aguda
C. infección diseminada por Strongyloides
D. Síndrome de Churg-Strauss
E. Todos los anteriores

2.-¿Cuál de los siguientes laboratorios o procedimientos deben llevarse a cabo para el diagnóstico?

A. La broncoscopia con lavado broncoalveolar
B. Biopsia transbronquial
C. Fungal fijación del complemento y paneles Inmunodifusión
D. quirúrgica Biopsia Pulmonar
E. toracocentesis

3.-¿Cuál de los siguientes datos no son coherentes con el diagnóstico de neumonía eosinofílica aguda idiopática?

A. respiración anormal.
B. La eosinofilia periférica
C. Presencia de la erupción
D. La aparición aguda
E. B y C

4.- ¿Cuál es el fármaco causal más probable?

 
A. Salbutamol
B. Daptomicina
C. Hidroclorotiazida
D. Lisinopril
E. La fluoxetina

5.-¿ Cuál es el tratamiento de primera línea para esta condición?

A. Quitar el agente agresor
B. Los corticosteroides
C. No es necesario ningún tratamiento adicional.
D.Antibióticos de amplio espectro
E. La rehabilitación pulmonar

Respuestas y continuación del caso


Pregunta 1. Respuesta correcta E


La eosinofilia pulmonar abarca una gran variedad de diversos trastornos , todos comúnmente asociados con un aumento del número de eosinófilos en los pulmones . Los eosinófilos se encuentran típicamente en pequeñas cantidades en los pulmones normales (aproximadamente 2 % ) . La eosinofilia pulmonar se caracteriza por proporciones mucho más elevadas de eosinófilos , con más del 25 % del valor de corte estándar .La neumonía eosinofílica aguda se presenta típicamente con inicio agudo de la tos y la disnea , por lo general de menos de una semana de duración. El dolor torácico pleurítico y las mialgias pueden estar presentes también. Los pacientes presentan a menudo fiebre, y la auscultación de los campos pulmonares suele demostrar estertores crepitantes. La edad promedio de inicio es de 29 años y el 40% de los pacientes tienen antecedentes de tabaquismo . La hipoxemia está universalmente presente y la enfermedad progresa con frecuencia a la insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica. La enfermedad es sensible a esteroides y los pacientes mejoran rápidamente con la administración de glucocorticoides en dosis moderadas . Esta enfermedad puede ser idiopática o asociada con una amplia gama de medicamentos, toxinas, y las infecciones fúngicas esporádicamente.


La neumonía eosinofílica crónica es un trastorno que se caracteriza también por una marcada infiltración de eosinófilos en los pulmones . Los pacientes suelen presentar síntomas más subagudos como tos , fiebre , pérdida de peso , dificultades para respirar y sudores nocturnos . Este trastorno con frecuencia se presenta en mujeres de mediana edad y no fumadores . El diagnóstico de asma por lo general precede a este diagnóstico. Los hallazgos radiológicos incluyen infiltrados periféricos que crean el " negativo fotográfico de un edema pulmonar. " Esta enfermedad es sensible a  esteroides, aunque requiere un curso prolongado de la terapia.La estrongiloidiasis es causada por la infección por el helminto Stronglyoides stercoralis . La infección normalmente empieza cuando las larvas en el suelo penetran en la piel de los pies descalzos. La migración transpulmonar con el tiempo puede dar lugar a síntomas pulmonares como la tos y la disnea que paradójicamente empeora con el tratamiento con corticosteroides. La eosnofilia periférica es común. Los pacientes también pueden sufrir neumonías repetitivas por bacterias gram- negativas  que se adhieren a las larvas.El sindrome de Churg -Strauss es una vasculitis granulomatosa necrotizante, generalmente caracterizada por asma , sinusitis , y eosinofilia en sangre periférica. El recuento absoluto de eosinófilos es generalmente más de 1.500 . Los hallazgos radiológicos varían, pero generalmente incluyen infiltrados irregulares que pueden ser migratorios y fugaces.En nuestro paciente , la radiografía de tórax mostró infiltrados alveolares multifocales predominantemente en el lóbulo superior derecho , lóbulo superior izquierdo y lóbulo inferior izquierdo . TC de tórax reveló imagenes irregulares en vidrio despulido e infiltrados de consolidación a lo largo de los dos pulmones .


Pregunta 2. Respuesta correcta A


La neumonía eosinofílica es universalmente caracteriza por eosinofilia en el lavado broncoalveolar en pacientes que actualmente no reciben la terapia con esteroides. La eosinofilia puede variar desde 20 % hasta 50 % de las células analizadas en el líquido de lavado broncoalveolar, sin embargo, mas del 25 % es un valor de corte valor mínimo generalmente aceptado . Por lo tanto, el lavado broncoalveolar es muy útil para excluir la neumonía eosinofílica en pacientes que presentan Sindrome de dificultad respiratoria del adulto de causa poco clara.Inmunodifusiónpara  hongos y los paneles de fijación de complemento no serían diagnósticos porque la etiología no es probable que sea un hongo patógeno. La presentación clínica y los hallazgos radiológicos hubieran sido coherentes con aspergilosis broncopulmonar alérgica o una infección por hongos endémicos, la realización de estos laboratorios sería un enfoque razonable .Si los resultados de lavado broncoalveolar no revelan nada, se consideraría la posibilidad de obtención de tejido a través de una biopsia pulmonar transbronquial o quirúrgica. Los hallazgos patológicos en la neumonía eosinofílica aguda comúnmente incluyen daño alveolar difuso, intersticial y alveolar infiltración de eosinófilos, y la infiltración de linfocitos. Sin embargo , no sería el primer abordaje preferido. El lavado broncoalveolar es universalmente el método preferido para el diagnóstico en pacientes que no están en tratamiento con corticoides .Pequeños derrames pleurales bilaterales son comunes en la neumonía eosinofílica aguda. Estos derrames son típicamente exudativos y pueden revelar eosinófilos, sin embargo , los resultados son generalmente no específicos. La toracocentesis sería inútil en este escenario debido a la falta de derrame pleural en las imágenes .La broncoscopia con lavado broncoalveolar se realizó posteriormente en nuestro paciente. El recuento de células / diferencial fue significativa para el 27 % de eosinófilos . La tinción de Gram inicial del  líquido de fue negativopara bacterias, hongos, y cultivos rápidos ácido siguieron siendo negativos.


Pregunta 3 Respuesta correcta E


Aunque la eosinofilia periférica es común en la neumonía eosinofílica crónic, que rara vez se encuentra en el inicio de la neumonía eosinofilica aguda idiopática. La erupción también es poco frecuente, con idiopática en esta última. La eosinofilia pulmonar es bien conocida por ser una complicación de muchos de los medicamentos. Drogas asociadas a eosinofilia pulmonar se ha asociado con una amplia gama de gravedad de la enfermedad, desde asintomática hasta neumonía eosinofílica con insuficiencia respiratoria. La eosinofilia en sangre periférica, así como erupción cutánea, se hallan comunmente relacionados con la  neumonía eosinofílica por fármacos en contraposición a la forma idiopática de la enfermedad. La biopsia de las lesiones cutáneas con frecuencia demostrará la infiltración perivascular de linfocitos y eosinofilos.


Pregunta 4 Respuesta correcta B


Varias clases de fármacos se han asociado con la eosinofilia pulmonar. Estos incluyen los antimicrobianos ( daptomicina , minociclina ) anti- epilépticos , y los AINEs . Los informes de casos han descritoneumonía eosinofilica aguda inducida por mexiletina. Cuatro inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, particularmente sertralina , se han asociado con neumonia aguda eosinofilica, pero esto es menos común . Otras causas incluyen exposiciones ambientales como el humo del fuego artificial , limpieza de tanques de gasolina , exploración de cuevas , y manipulación de leña. El humo del cigarrillo es también un disparador potencial , en especial en los fumadores de nueva inicio. Las infecciones por hongos también pueden desencadenar neuominia aguda eosinofilica, a saber coccidiomycosis .Varios casos de  neumonia eosinofilica aguda inducida por daptomicina se  han reportado en la literatura. Una serie de casos describe tres pacientes con osteomielitis o infecciones de prótesis articulares tratados con daptomicina . En dos de los pacientes, los signos y síntomas se resolvieron sólo con la eliminación de la daptomicina y el tercero requirió un tratamiento corto de corticosteroides. El salbutamol, hidroclorotiazida y, lisinopril no se sabe que estén asociados con neumonía aguda eosinofílica.


Pregunta 5  Respuesta correcta A

El primer paso en el tratamiento de una  neumonía eosinofílica asociada a fárnmacos es la eliminación del agente causal sospechoso . Si la condición del paciente no mejora con la eliminación del agente causal , a continuación, se justifica el tratamiento con corticosteroides . Los pacientes con neumonía eosinofílica son uniformemente sensibles a la terapia con corticosteroides , y la respuesta es a menudo dramática.Una serie de casos describe dos pacientes que fueron tratados con daptomicina para prótesis articulares infectadas. En ambos casos se resolvieron, en principio después de suspender la daptomicina y empezar los corticoides, pero los síntomas reaparecieron después de los esteroides fueron descontinuados necesitando corticosteroides de dosis baja crónica tratamiento.Los antibióticos de amplio espectro no están recomendados para el tratamiento debido a que la condición no es causada por una infección bacteriana y, de hecho , los antibióticos son a menudo la causa de esta condición . La rehabilitación pulmonar es un tratamiento a largo plazo y no tendría ningún beneficio para la neuomonía eosinofilica  en el contexto agudo. Continuar el tratamiento  con el agente agresor sería inapropiado y llevaría a la progresión de la enfermedad.


Bibliografía.
 

1.-Allen, James. “Acute Eosinophilic Pneumonia.” Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2006. 27:2, 142-147.
 

2.-Kalogeropoulos, Andreas et al. “Eosinophilic pneumonia associated with daptomycin: a case report and review of the literature.” Journal of Medical Case Reports. 2011. 5:13.
 

3.-Lal, Yasir et al. “Two Cases of Daptomycin-induced Eosinophilic Pneumonia and Chronic Pneumonitis.” Clinical Infectious Diseases. 2010. 50:1, 737-740.
 

4.-Lee, Sang-Pyo et al. “A case of Mexilitine-induced Hypersensitivity Syndrome Presenting with Eosinophilic Pneumonia.” Journal of Korean Medical Science. 2010. 25:1, 148-151.

5.-Miller, Becky et al. “Acute Eosinophilic Pneumonia Secondary to Daptomycin: A Report of Three Cases.” Clinical Infectious Diseases. 2010. 50:11, e63-e68

Sindromes de QT largo

La muerte súbita en una persona joven, a quien se considera de otro modo saludable es una emoción devastadora y por desgracia una presentación demasiado común de síndromes de arritmia genética. El más común de estos síndromes es el síndrome de QT largo , que se caracteriza por la prolongación anormal del intervalo QT en el ECG de superficie y un aumento del riesgo de muerte súbita, por lo general debido a la fibrilación ventricular. El estrés físico y la tensión emocional son desencadenantes comunes de síncope o muerte súbita en el síndrome de QT largo , en ocasiones estos eventos son provocados por ruidos fuertes o ocurren mientras la persona está en reposo. Cientos de mutaciones en 10 genes relacionados con el síndrome de QT largo han sido identificados.

En una interesante revisión -Dan M Roden, hace una descripción detallada de las principales características clínicas, electrocardiograficas de los sindromes de QT largo y su abordaje. Se dejan dos cuestionarios de nueve reactivos basados en dicha revisión, que se hallan en los siguientes enlaces:

Evaluación Síndrome de QT Largo 1

Evaluación Síndrome de QT largo 2

Bibliografía.

1.- Long-QT Syndrome, Dan M. Roden, M.D.N Engl J Med 2008;358:169-76.

2.- Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006;48:e247– e346.

Caso clínico

 

Masculino, 46 años,  con hipertensión arterial sistémica diagnósticada hace dos años en tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 horas y nifedipino de acción prolongada 30 mg cada 12 horas, sin ningún otro antecedente de relevancia.

El paciente presenta pérdida súbita del estado de alerta, con duración menor a un minuto, sin prodromos de ningun tipo, con recuperación ad integrum en forma espontánea, por lo que acude al servicio de Urgencias en donde se le toma un electrocardiograma que es el siguiente:

 Se le tomaron los siguientes estudios de laboratorio:

Glucosa:210 mg/dL

Urea: 36 mg/dL

Creatinina: 1.3 mg/dL

Colesterol total 210 mg/dL

Colesterol HDL: 35 mg/dL

Colesterol LDL: 145 mg/dL

Triglicéridos: 210 mg/dL

Creatinfosfoquinasa: 120 UI/L

Creatinfosfoquinasa fraccion MB 19 UI/mL

Sodio: 138 mmol/L

Potasio: 4.1 mmol/L

Cloro 116 mmol/L

Fósforo: 2.2 mg/dL

Calcio 8.5 mg/dL

Magnesio: 2.1 mg/dL

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